Logeerformulier - Noodopvang Borne

1. Datumgegevens

Datum aanvraag *

Aankomstdatum *

Vertrekdatum *

Aantal nachten

2. Bewoner die bezoek ontvangt

Voornaam bewoner *

Achternaam bewoner *

Kamernummer bewoner *

Telefoonnummer bewoner

3. Bezoekers gegevens

Voornaam bezoeker *

Achternaam bezoeker *

Geboortedatum bezoeker *

Telefoonnummer bezoeker *

Adres bezoeker *

Relatie tot bewoner *

Andere relatie, namelijk

4. Faciliteiten

Logeerkamer nummer

Betaalstatus *

Betaalbedrag (€)

5. Sleutelbeheer

Sleutel uitgegeven *

Uitgegeven door

Sleutel ingeleverd

Ingeleverd bij

6. Aanvrager gegevens

Voornaam aanvrager *

Achternaam aanvrager *

Telefoonnummer aanvrager *

E-mail aanvrager

Relatie tot bewoner *

7. Verwerking

Verwerkt door (initialen) *

Datum verwerking *

Identiteitsdocumenten gecontroleerd *

Aanvullende opmerkingen

8. Instemmingsverklaring

Ik verklaar hierbij dat:

Alle ingevulde gegevens waarheidsgetrouw en volledig zijn
Ik begrijp dat deze gegevens worden gebruikt voor administratieve doeleinden
Ik verplicht mij om wijzigingen in de gegevens direct te melden
Ik akkoord ga met de huisregels van Maria Mediatrix

Ik ga akkoord met bovenstaande verklaring *

9. Ondertekening

Naam ondertekenaar *

Datum ondertekening *

Handtekening *

Teken met uw vinger op het scherm

🏠 Logeerformulier

🏠 Logeerformulier Maria Mediatrix